Aplicable en España — basado en normativa española (BOE).El seguro por el que, cuando el riesgo asegurado es la enfermedad, el asegurador puede obligarse al pago de sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica, o asumir directamente la prestación de los servicios
Resumen rápido: El seguro de enfermedad es aquel en el que, según el artículo ciento cinco de la Ley 50/1980: «Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica».
Definición flash: Seguro por el riesgo de enfermedad: el asegurador puede pagar sumas y gastos medicos y farmaceuticos, o prestar directamente los servicios (art. 105 LCS).
Etiqueta lingüística
No debe confundirse con el «seguro de asistencia sanitaria» del artículo siguiente, que es una MODALIDAD específica dentro del seguro de enfermedad: aquella en la que el asegurador «asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos», en vez de limitarse a pagar sumas y reembolsar gastos.
Definición técnica
El artículo ciento cinco LCS contempla dos modalidades. La primera, el pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica -el asegurador indemniza en dinero, y el asegurado gestiona su propia atención sanitaria-. La segunda, cuando «el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos», sometida a los límites y condiciones que determinan las disposiciones reglamentarias -esta segunda modalidad es la que desarrolla el artículo ciento seis bajo el nombre de seguro de asistencia sanitaria.
Aplicación práctica
En la práctica del mercado asegurador español, la mayoría de pólizas de «seguro médico» que contratan particulares y empresas son, técnicamente, seguros de asistencia sanitaria -la modalidad de prestación directa de servicios-, más que seguros de enfermedad de reembolso puro; ambas conviven bajo el mismo riesgo asegurado -la enfermedad- pero con mecánicas de cobertura distintas.
Contexto legal en España
El artículo ciento cinco abre la sección cuarta, «Seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria», del título III de la Ley 50/1980, dedicado al seguro de personas.
Normas clave a tener en cuenta
Términos relacionados
Dato de autoridad
El artículo ciento cinco de la Ley 50/1980 dispone: «el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica».
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Preguntas frecuentes sobre seguro de enfermedad
¿Qué dos modalidades contempla el seguro de enfermedad?
El pago de sumas y gastos de asistencia médica y farmacéutica, o la asunción directa por el asegurador de la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, según el artículo ciento cinco.
¿Es lo mismo que el seguro de asistencia sanitaria?
No exactamente: el seguro de asistencia sanitaria, regulado en el artículo siguiente, es la modalidad específica de prestación directa de servicios dentro del seguro de enfermedad.
¿Qué límites tiene la prestación directa de servicios médicos?
Se somete a los límites y condiciones que determinen las disposiciones reglamentarias, según el propio artículo ciento cinco.
¿Qué riesgo cubre este seguro?
La enfermedad del asegurado, con las consecuencias económicas o asistenciales que la póliza concreta determine.
Autoría y revisión editorial
Contenido elaborado bajo la dirección editorial de DERECHO ABOGADOS, verificando cada norma sobre fuentes oficiales (BOE y jurisprudencia).
Cada norma citada se verifica contra su texto consolidado en el BOE: se comprueba el identificador de la norma, que la redacción sea la vigente y que lo entrecomillado sea literal. Es una verificación editorial, no un visto colegiado. Este contenido es información general y no constituye asesoramiento legal sobre un caso concreto.